Заболеваемость холерой. Холера — основные клинические симптомы
- Головная боль.
- Повышенная температура тела (до 37,1-38° С), которая сопровождается легким ознобом. При прогрессировании заболевания у больного наблюдается пониженная температура тела (до 34-35,5 ° С).
- Диарея (жидкий стул, понос) - обильная, водянистая. Стул может иметь зеленоватый, желтоватый или коричневый оттенок.
- Рвота.
- Незначительные боли и урчание в животе, чувство вздутия.
- Дискомфорт в околопупочной области, чувство переполнения и переливания жидкости в кишечнике.
- Обезвоживание проявляется сухостью кожных покровов и слизистых оболочек.
- Бледность кожных покровов и синюшность губ.
- Чувство жажды.
- Мышечная слабость.
- Судороги мышц (чаще жевательных и икроножных).
- Пониженное артериальное (кровяное) давление.
- Тахикардия (учащенное сердцебиение).
- Охриплость голоса.
Инкубационный период
От 4-х часов до 5-ти дней.
Формы
Тяжесть течения заболевания определяется степенью обезвоживания организма.
- Легкая форма:
- жидкий стул (2-5 раз в день);
- сухость во рту;
- повышенная жажда;
- мышечная слабость;
- удовлетворительное общее состояние больного;
- через 1-2 дня основные клинические признаки заболевания исчезают.
- Течение средней тяжести:
- жидкий стул (15-20 раз в сутки);
- рвота;
- возможны незначительные боли в области пупка;
- лечение, назначенное врачом, обеспечивает полное выздоровление за 2-3 дня.
- Тяжелая или крайне тяжелая форма:
- жидкий и обильный стул (25-35 раз в сутки);
- частая рвота;
- выраженные судороги мышц;
- чувство переполнения и переливания жидкости в кишечнике;
- пониженные температура тела и артериальное (кровяное) давление;
- нарушение мочеиспускания вплоть до полного его прекращения;
- высокий риск летального исхода.
- Стертая форма характеризуется минимальным набором симптомов, которые выражены неявно, скоротечны. Общее состояние больного, как правило, не нарушено. Больные данной формой особо опасны для здоровых окружающих тем, что не обращаются за медицинской помощью и активно выделяют возбудителя в окружающую среду.
- Для « сухой» формы характерен высокий риск летального исхода; понос и рвота отсутствуют несмотря на то, что кишечный тракт наполнен водой. Связано это со стремительным развитием пареза (паралича) мышц кишечника - диарея просто не успевает развиться.
- Молниеносная форма характеризуется быстрым нарастанием симптомов, с момента начала заболевания до развития гиповолемического шока (резкое падение артериального давления, угнетение всех функций организма вплоть до развития комы) проходит несколько часов. Для данной формы характерен высокий риск летального исхода.
Причины
Источником распространения инфекции является больной человек или носитель. Особенно опасны больные со стертыми и легкими формами холеры, сохраняющие социальную активность.
Заражение происходит:
- алиментарным путем, то есть при употреблении в пищу зараженных продуктов: овощей, фруктов, зелени, вымытых зараженной водой; морепродуктов, не прошедших достаточную термическую обработку (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба); продуктов, зараженных в процессе их приготовления, упаковки или раздачи при несоблюдении санитарно-гигиенических норм (через грязные руки);
- водным путем: при заглатывании воды при купании в загрязненных водоемах или во время умывания;
- контактно-бытовым путем: при несоблюдении правил личной гигиены возбудитель через грязные руки попадает на бытовые предметы и в дальнейшем передается здоровому человеку (также через грязные руки возбудитель может попасть на продукты питания, а затем в желудочно-кишечный тракт).
- Вспышки заболевания приходятся, как правило, на летне-осенний период.
Диагностика
- Эпидемиологический анамнез: устанавливается факт нахождения больного в очаге вспышки заболевания, купания в естественных водоемах и т.д.
- Анализ жалоб и анамнеза заболевания: наличие рвоты, характер и частота поноса, боли в животе и другие факторы.
- Бактериологический метод: посев на питательные среды каловых, рвотных масс с последующим микроскопическим исследованием выросших колоний и выявлением холерного вибриона. Параллельно проводится определение чувствительности микроорганизма к различным группам антибиотиков (антибиотикограмма), что важно для назначения адекватного лечения.
- Серологические методы исследования крови на наличие антител (специфические белки иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация) к возбудителю.
- Возможна также консультация , эпидемиолога.
Лечение холеры
- Антибактериальные препараты с учетом выявленной чувствительности микроорганизма к различным антибиотикам.
- При сильном обезвоживании назначают внутривенное введение водно-солевых растворов, глюкозы.
- Пробиотики (препараты, содержащие микроорганизмы, родственные нормальной кишечной микрофлоре) с целью нормализации пищеварения.
- Переболевшие холерой в течение 1 года находятся под медицинским наблюдением.
Осложнения и последствия
- Гиповолемический шок (падение артериального (кровяного) давления до низких цифр с последующим развитием комы).
- Острая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек, приводящее к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. Данное нарушение, как правило, носит обратимый характер).
- Мышечные судороги.
- Изменения в миокарде (инфаркты миокарда у лиц пожилого возраста).
- Флебиты (воспаление стенок вен).
- Пневмония (воспаление легких).
- Дыхательная недостаточность.
- Недостаточность мозгового кровообращения.
- Развитие носительства: состояние постоянного присутствия возбудителя холеры в организме переболевшего, не сопровождающееся клинически выраженными симптомами болезни (характерно для лиц пожилого возраста).
- После перенесенной болезни в организме переболевших вырабатывается иммунитет, но это не исключает возможности заражения другими видами бактерии вида Vibrio cholerae (например, холероподобной диареей).
Профилактика холеры
- Соблюдение санитарно-гигиенических мер (мытье рук, употребление чистой воды, пищи, прошедшей термическую обработку и т.д.).
- Отказ от посещения регионов, где зарегистрированы вспышки холеры.
- Хранение продуктов в защищенных от насекомых местах. Известно, что мухи со свалок и из мусорных баков переносят на своих лапках возбудителей различных кишечных инфекций.
- Дезинфекция квартиры после госпитализации больного.
- Госпитализация лиц, тесно общавшихся с больным, для медицинского наблюдения.
- Обеззараживание сточных вод.
- Исследование воды на холерный вибрион в местах водозаборов, массового купания.
- Вакцинация в регионах вспышки заболевания (вакцина Dukoral или Shanchol).
Распространяется, как правило, в форме . Эндемические очаги располагаются в Латинской Америке , Африке, Индии (Юго-Восточной Азии). В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу , на которые распространяются Международные медико-санитарные правила ( инфекции).
Уже много веков холера остается одной из главных угроз населению Земли . Об этом сообщает Всемирная организация здравоохранения. Масштабная эпидемия не прекращается последние 5 лет на Гаити, после разрушительного землетрясения. И позитивных результатов по её преодолению пока нет.
Причины болезни
Известно более 140 серогрупп Vibrio cholerae; их разделяют на агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae O1) и на не агглютинирующиеся типовой холерной сывороткой О1 (V. cholerae non 01) .
«Классическая» холера вызывается холерным вибрионом серогруппы О1 (Vibrio cholerae O1). Различают два биовара (биотипа) этой серогруппы: классический (Vibrio cholerae biovar cholerae) и Эль-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor).
По морфологическим, культуральным и серологическим характеристикам они сходны: короткие изогнутые подвижные палочки, имеющие жгутик, грамотрицательные аэробы, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, спор и капсул не образуют, растут на щелочных средах (pH 7,6-9,2) при температуре 10-40 °C. Холерные вибрионы Эль-Тор в отличие от классических способны барана (не всегда).
Каждый из этих биотипов по О-антигену (соматическому) (см. ) подразделяется на серотипы. Серотип Инаба (Inaba) содержит фракцию С, серотип Огава (Ogawa) — фракцию B и серотип Гикошима (правильнее Гикосима) (Hikojima) — фракции B и С. Н-антиген холерных вибрионов (жгутиковый) - общий для всех серотипов. Холерные вибрионы образуют холерный токсин (англ. CTX) - энтеротоксин.
Vibrio cholerae non-01 вызывают различной степени тяжести холероподобную , которая также может закончиться летальным исходом
Как пример можно привести большую эпидемию, вызванную Vibrio cholerae серогруппы О139 Bengal. Она началась в октябре 1992 года в порту Мадрас Южной Индии и, быстро распространясь по побережью Бенгалии, достигла Бангладеш в декабре 1992, где только за первые 3 месяца 1993 вызвала более чем 100000 случаев заболевания.
Причины возникновения холеры
Все способы передачи холеры являются вариантами фекально-орального механизма. Источником является человек - больной холерой и
(транзиторный) вибриононоситель, выделяющие в окружающую среду Vibrio cholerae с фекалиями и массами.
Большое значение для распространения заболевания играют здоровые вибриононосители. Соотношение носители/больные может достигать 4:1 при варианте Vibrio cholerae O1 и 10:1 при non-O1 Vibrio cholerae (НАГ-вибрионы).
Заражение происходит главным образом при питье необеззараженной воды, при купании в загрязненных водоёмах, во время умывания. Заражение может происходить при употреблении , инфицированной во время кулинарной обработки, её хранения, мытья или раздачи, особенно продуктами, не подвергающимися термической обработке (моллюски, креветки, вяленая и слабосоленая рыба). Возможен контактно-бытовой (через загрязненные руки) путь передачи. Кроме того, холерные вибрионы могут переноситься мухами.
При распространении заболевания важную роль играют плохие санитарно-гигиенические условия, скученность населения, большая миграция населения . Здесь надо отметить эндемичные и завозные очаги холеры. В эндемичных районах (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка) холера регистрируется в течение всего года. Завозные эпидемии связаны с интенсивной миграцией населения . В эндемичных районах чаще болеют , так как взрослое население уже обладает естественно приобретённым . В большинстве случаев подъем заболеваемости наблюдают в теплый сезон.
Примерно у 4-5 % выздоровевших больных холерой формируется хроническое носительство вибриона в пузыре. Это особенно характерно для лиц .
2) Коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Может проводиться орально или парентерально. Выбор пути введения зависит от тяжести заболевания, степени обезвоживания, наличия рвоты. Внутривенное струйное введение растворов абсолютно показано больным с обезвоживанием III и IV степени.
Для оральной регидратации Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендован следующий раствор:
Для начальной внутривенной регидратации у больных с выраженным обезвоживанием лучше всего подходит раствор Рингера (английское Ringers lactat ). Гипокалиемия коррегируется дополнительным введением препаратов калия.
Сравнительная характеристика электролитного состава холерного стула и раствора Рингера (mml/L)
Этиотропная терапия
Препаратом выбора является тетрациклин. Терапия тетрациклином начинается после устранения циркуляторных нарушений в дозе 500 мг. каждые 6 часов. Может применятся доксициклин 300 мг. однократно. Эти препараты не рекомендованы детям младше 8 лет. Эффективными препаратами также являются ципрофлоксацин и эритромицин.
Профилактика холеры
- Предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов.
- Соблюдение санитарно-гигиенических мер: обеззараживание воды, мытьё , термическая обработка , обеззараживание мест общего пользования и т. д.
- Раннее выявление, изоляция и лечение больных и вибрионосителей.
- Специфическая профилактика холерной вакциной и холероген-анатоксином. Холерная вакцина имеет короткий 3-6 месяцев период действия.
Противохолерные вакцины
В настоящее время имеются следующие пероральные противохолерные вакцины :
Вакцина WC/rBS - состоит из убитых целых клеток V. Cholerae О1 с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина (WC/rBS) - предоставляет 85-90-процентную защиту во всех возрастных группах в течение шести месяцев после приема двух доз с недельным перерывом.
Модифицированная вакцина WC/rBS - не содержит рекомбинантной В-субъединицы. Необходимо принимать две дозы этой вакцины с недельным перерывом. Вакцина лицензирована только во Вьетнаме.
Вакцина CVD 103-HgR - состоит из аттенуированных живых оральных генетически модифицированных штаммов V. Cholerae О1 (CVD 103-HgR). Однократная доза вакцины предоставляет защиту от V. Cholerae на высоком уровне (95 %). Через три месяца после приема вакцины защита от V. Cholerae El Tor была на уровне 65 %.
И интоксикацией. Во время болезни человек теряет до 40 литров жидкости в сутки, что может привести к смертельному обезвоживанию. Ежегодно холерой заболевают 3-5 миллионов людей, около 100-150 тысяч из них погибают.
Распространение холеры. До 1817 года холерой болели только жители Индии, но потом заболевание распространилось за ее пределы. Сегодня оно регистрируется во 90 странах мира. Несмотря на все старания медиков все еще не удается победить холеру. В Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной Азии постоянно существуют очаги болезни. Это связано с антисанитарными условиями, в которых живут люди. Высок риск заразиться холерой у туристов, посещающих Гаити, Доминиканскую Республику, Кубу, Мартинику.
Чаще всего болезнь вспыхивает после социальных катаклизмов, землетрясений или других стихийных бедствий. Когда большое количество людей оказывается без питьевой воды. Сточные воды попадают в водоемы, откуда люди берут воду для приготовления пищи и где моются. В таких условиях, если заболевает один человек, то заражаются и другие. Поэтому холера возникает в форме эпидемий, когда заболевают до 200 тысяч человек.
Свойства возбудителя. Бактерии вырабатывают токсины, повреждающие оболочку тонкого кишечника. Именно с действием бактериальных ядов связано нарушение электролитного баланса и обезвоживание.
Токсины, выделяемые холерным вибрионом, обладают такими свойствами:
- разрушают эпителий тонкой кишки;
- вызывают обильное выделение воды в просвет кишечника. Эта жидкость выводится из организма в виде испражнений и рвоты.
- нарушают всасывание солей натрия в кишечнике, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и к судорогам .
Холерный вибрион погибает при высушивании, воздействии солнечного света, нагревании до 60°C и выше, при контакте с кислотами. Поэтому люди с повышенной кислотностью желудочного сока редко заболевают. Быстро погибает при обработке кислотами и дезрастворами.
Возбудитель холеры любит щелочную среду. В почве, на загрязненных пищевых продуктах и предметах холерный вибрион может прожить несколько недель. А в воде несколько месяцев.
Жизненный цикл холерного вибриона .
- Бактерии проникают в организм человека с пищей и водой.
- Часть из них гибнет в желудке, но некоторые преодолевают этот барьер и оказываются в тонком кишечнике.
- В этой благоприятной щелочной среде вибрион прикрепляется к клеткам слизистой оболочки кишечника. Он не проникает внутрь клеток, а остается на поверхности.
- Холерные вибрионы размножаются и выделяют токсин СТХ. Этот бактериальный яд связывается с оболочками клеток тонкого кишечника и вызывает изменения в их работе. В клетках нарушается обмен натрия и хлора, что приводит к выделению большого количества ионов воды и солей в просвет кишечника.
- Обезвоживание клеток приводит к нарушению связи между ними и гибели. Мертвые клетки слизистой выводятся из организма вместе с холерными вибрионами.
Причины холеры
![](https://i0.wp.com/polismed.com/upfiles/other/artgen/108/sm_860120001413620410.jpg)
- больной человек;
- бактерионоситель, который выделяет холерный вибрион, но не имеет признаков болезни.
Механизм передачи холеры фекально-оральный – больной человек выделяет бактерии при рвоте и поносе. Проникновение в организм здорового человека происходит через рот. Невозможно заразиться холерой воздушно капельным путем.
Пути передачи :
- Водный (основной) – через загрязненную испражнениями воду. В теплых пресных и соленых водоемах, загрязненных сточными водами, концентрация бактерий очень высока. Люди заражаются, употребляя воду и во время купания. Такой водой опасно мыть посуду и продукты.
- Контактно-бытовой – через предметы, дверные ручки, посуду, белье, загрязненные рвотными массами или испражнениями больного.
- Пищевой – через устрицы, мидии, креветки, молочные продукты, фрукты, рыбные и мясные блюда не прошедшие тепловую обработку. На продукты бактерии попадают с грязной водой, от носителей или посредством мух.
- Купание в загрязненных водоемах, мытье в них посуды, употребление воды.
- Употребление в пищу морепродуктов, особенно сырых моллюсков.
- Посещение стран с низким уровнем жизни, где отсутствуют водопровод и канализация, не соблюдаются санитарные нормы.
- Большие лагеря беженцев, где не соблюдается санитария, и нет безопасных источников питьевой воды.
- Войны, социальные катаклизмы, когда появляется дефицит питьевой воды.
- В группе риска люди, страдающие гастритами с пониженной кислотностью и ахилией (состояние при котором желудочном соке отсутствует соляная кислота).
Профилактика холеры
Что делать, если высок риск развития холеры?
![](https://i1.wp.com/polismed.com/upfiles/other/artgen/108/sm_494049001413620424.jpg)
- Все больные холерой и бактерионосители изолируются в специальный стационар или изолятор. Выписывают их после исчезновения симптомов болезни и трех бактериологических исследований с интервалом 1-2 суток. Анализы должны подтвердить, что в кишечнике отсутствуют бактерии.
- Выявляют всех, с кем контактировал больной, троекратно берут анализы и проводят химиопрофилактику – короткий курс антибиотиков. Тех, кто был в близком контакте, изолируют в специальные боксы.
- В помещении, где находился больной и на его рабочем месте проводят дезинфекцию. Для этого вызывают дезинфекционную бригаду из центра госкомсанэпиднадзора. Дезинфекцию проводят не позднее, чем через 3 часа после госпитализации больного.
- Бригада, производящая дезинфекцию, надевает противочумный костюм (комбинезон) 2-го типа с клеенчатыми нарукавниками и фартуком, капюшоном, а также респиратором.
- Дезрастворами обеззараживают пол и стены помещений на высоту 2 метра. Для этого используют: хлорамин 1%, сульфохлорантин 0,1-0,2%, лизол 3-5%, пергидроль.
- Одежду, постельное белье, ковры и другие мягкие вещи пакуют в мешки и отправляют на обеззараживание в дезинфекционной камере. Посуду замачивают в 0,5% растворе хлорамина на 30 минут.
- В отделении больному выдают индивидуальное подкладное судно, которое после каждого использования замачивают в дезрастворе: 1% хлорамин на 30 минут или 0,2% сульфохлорантин на 60 минут.
- В стационаре одежду, посуду и постельное белье обеззараживают кипячением 5-10 минут или на 60 минут погружают в 0,2% раствор сульфохлорантина.
- Не реже 2-х раз в день в помещении, где находится больной, проводят уборку с использованием растворов для дезинфекции 1% хлорамин, 1% гипохлорит натрия.
- Остатки пищи и выделения больного засыпают хлорной известью в соотношении 1:5.
- Медперсонал, ухаживающий за больным холерой, одет костюм IV типа – комбинезон с капюшоном. При взятии анализов и обработке больных добавляются резиновые перчатки клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновая обувь и маска.
Что делать, если имелся или имеется контакт с больным холерой?
Тех, кто имел тесный контакт с больным (совместно проживает), изолируют в специальные боксы на 5 суток. За этот период проводят троекратное исследование содержимого кишечника.Остальные контактные наблюдаются амбулаторно: в течение 5-ти дней – приходят на осмотр и сдают анализы.
Для экстренной профилактики, когда контакт с больным или носителем состоялся, используют один из антибиотиков.
Препарат | Кратность приема | Длительность лечения |
Тетрациклин | По 1,0 г 2-3 раза в сутки | 4 дня |
Доксициклин | По 0,1 г 1-2 раза в сутки | 4 дня |
Левомицетин | По 0,5 г 4 раза в сутки | 4 дня |
Эритромицин | По 0,5 г 4 раза в сутки | 4 дня |
Фуразолидон (при непереносимости антибиотиков) | По 0,1 г 4 раза в сутки | 4 дня |
Людям, контактировавшим с больным, нет необходимости соблюдать особые меры гигиены. Достаточно принимать душ 1 раз в день и тщательно мыть руки после каждого посещения туалета.
Прививка от холеры
![](https://i1.wp.com/polismed.com/upfiles/other/artgen/108/sm_745628001413620438.jpg)
Вакцина не является универсальным средством защиты. Она всего лишь дополнение к другим противоэпидемическим мероприятиям (изоляция больных, выявление и лечение контактных и носителей, исключение распространение бактерий, профилактическое лечение, дезинфекция).
Вакцина Dukoral (WC-rbs)
Вакцина из убитых формалином и нагреванием холерных вибрионов и их токсина. Вакцину употребляют с буферным раствором, чтобы защитить препарат от воздействия желудочной кислоты. Водят 2 дозы вакцины с интервалом в 7 дней. Dukoral обеспечивает 85-90% защиты на протяжении 6 месяцев. Со временем эффективность вакцины ослабевает – через 3 года она составляет лишь 50%. Применяется, начиная с 2-х лет.
Пероральные вакцины против холеры Shanchol и mORCVAX
Вакцины из убитого холерного вибриона двух серогрупп без компонентов токсина . Бактерии запускают защитные реакции, приводящие к появлению стойкого иммунитета защищающего от болезни на 2 года. Вакцинация состоит из 3-х доз, которые вводят с интервалом 14 дней. Действенность вакцин 67%. Вакцину можно вводить детям, начиная с одного года.
Исследования показали безопасность и эффективность названных вакцин.
Вакцина CVD 103-hgr из живых ослабленных холерных вибрионов снята с производства.
Кому показана вакцинация:
- беженцы в перенаселенных лагерях;
- жители городских трущоб;
- дети в зонах высокого риска;
- лица, которые путешествуют в регионы с высоким риском холеры.
Для туристов вакцинация не обязательна.
Симптомы и признаки холеры
![](https://i2.wp.com/polismed.com/upfiles/other/artgen/108/sm_192130001413620453.jpg)
Степени течения холеры. Болезнь может протекать в разных формах, в зависимости от особенностей организма. У одних людей это стертые формы с незначительным расстройством пищеварения. Другие на протяжении первых суток теряют до 40 литров жидкости, что приводит к летальному исходу. Тяжелее других холеру переносят дети и пожилые люди.
Различают 4 степени обезвоживания организма и соответствующие степени течения болезни:
- І – потеря жидкости составляет 1-3 % массы тела – легкое течение холеры, наблюдается в 50-60 % случаев;
- II – потеря жидкости 4-6 % - средней тяжести;
- III – потеря жидкости 7-9 % - тяжелое течение;
- IV – потеря жидкости 10 % массы тела и больше - очень тяжелое течение, 10% случаев.
Симптомы холеры
Симптом | Внешние признаки | Механизм развития данного симптома | Сроки появления и исчезновения данного симптома |
Диарея (понос) | Стул сначала жидкий. Потом выделения приобретают вид «рисового отвара»: прозрачная жидкость без запаха с белыми хлопьями. Если слизистая кишечника сильно повреждена, то появляется незначительная примесь крови и испражнения имеют вид «мясных помоев». Позывы к дефекации сдержать практически невозможно. В зависимости от степени обезвоживания, стул от 3-х до 10 и более раз в сутки. Боли в животе не возникают. Возможна незначительная болезненность около пупка и легкое урчание. | Токсин холерного вибриона вызывает отек слизистой оболочки кишечника. Потом клетки начинают выделять большое количество воды и электролитов. | Понос возникает с первых часов болезни. Если испражнения приобретают каловый характер – это говорит об улучшении. |
Рвота | Рвота первые разы содержимым желудка. В дальнейшем обильная рвота водянистой жидкостью без цвета и запаха. Рвота от 2 до 20 и более раз. Тошноты при этом не возникает. Рвота практически не вызывает напряжения мышц желудка и брюшного пресса. | Жидкость, выделяемая в тонком кишечнике, поднимается вверх по желудочно-кишечному тракту. | Рвота возникает спустя 3-5 часов с начала болезни. |
Жажда | При 1-3 степени обезвоживания жажда выражена сильно. При 4-й степени больные не могут пить из-за сильной слабости. | Потеря большого количества жидкости вызывает ощущение сухости во рту и жажду. | На всем протяжении болезни. |
Моча | Количество мочи уменьшается и она темнеет. | Чем больше организм теряет жидкости, тем меньше вырабатывается мочи и тем выше ее концентрация. При сильном обезвоживании больные перестают мочиться. | На вторые сутки болезни. Нормализация мочеиспускания свидетельствует, что лечение эффективно и состояние больного улучшается. |
Сухость слизистых оболочек рта и глаз | Уменьшение количества выделяемой слюны. Язык сухой потрескавшийся. Охриплость голоса – результат сухости слизистых глотки. Глаза западают, слез почти не выделяется | Обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых. Замедляется работа всех желез наружной секреции. | Через 10-15 часов после начала болезни. |
Судороги | Икроножных мышц, кистей стоп, мышц лица. При сильном обезвоживании 3 и 4 степени судороги всех скелетных мышц. Они мучительные и болезненные. | Судорожное сокращение мышц связано с дефицитом калия, который вызван диареей и рвотой. | Со 1-го дня болезни до улучшения состояния. |
Пульс | Частый пульс слабого наполнения. | Потеря жидкости и оснований приводит к сгущению крови, снижению ее объема, повышению ее кислотности – развивается ацидоз. Сердце, увеличив скорость сокращений, пытается обеспечить организм кислородом. | При обезвоживании 2-4 степени. Пульс нормализуется после восстановления водно-солевого баланса. |
Учащение дыхания | Дыхание частое и неглубокое. | Изменение частоты дыхания связано с влиянием кислот на нервную систему и на дыхательный центр в головном мозге. | Появляется при обезвоживании 2-й степени через несколько часов с начала болезни. |
Тургор (упругость) кожи | Кожа сухая бледная, в тяжелых случаях синюшная. Холодная на ощупь. Ее эластичность снижена. Если сжать складку кожи двумя пальцами, подержать 2 секунды и отпустить, то потребуется время, чтобы кожа выровнялась. | Причина в обезвоживании кожи. В самих клетках и в межклеточном пространстве уменьшается количество молекул воды. | Появляется через 6-8 часов с начала болезни. Исчезает после восстановления водно-солевого баланса. |
Общее состояние | Сонливость, вялость раздражительность | Упадок сил – признак обезвоживания нервной системы и отравления организма токсинами. | С первых часов болезни до выздоровления. |
Диагностика холеры
Диагностика холеры основывается на обследовании больного и наличии характерных симптомов (рвота после поноса, обезвоживание). Учитывается, мог ли человек заразиться холерой. В связи с особенностями заболевания нет необходимости в инструментальной диагностике. Диагноз подтверждается методами лабораторной диагностики.Для диагностики холеры исследуют материал:
- испражнения;
- рвотные массы;
- воду из предположительно загрязненных водоемов;
- пищевые продукты, которые могли быть загрязнены;
- смывы с предметов обихода и окружающей среды;
- содержимое кишечника у контактных и носителей;
- у умерших от холеры, фрагменты тонкого кишечника и желчного пузыря.
Метод диагностики | Как производится | Какие признаки холеры выявляются |
Микроскопия исследуемого материала | Небольшое количество исследуемого материала наносят на предметное стекло. Окрашивают анилиновыми красителями по методу Грама и изучают под микроскопом. | Большое количество изогнутых палочек с одним жгутиком. Холерный вибрион относится к грамотрицательным бактериям, поэтому анилиновыми красителями окрашивается не прочно. Имеет розовую окраску. |
Бактериологическое исследование – посев на питательные среды. | Исследуемый материал засевают на питательные среды: щелочную пептонную воду или питательный агар. Для размножения холерного вибриона среды ставят в термостат. При температуре 37 градусов создаются оптимальные условия для роста бактерий. | На жидких средах образуется пленка из бактерий. Их изучают под микроскопом. Живые холерные вибрионы очень подвижны. В капле жидкости они плавают, как стайка рыбок. На густой среде бактерии образуют круглые голубоватые прозрачные колонии. |
Реакция агглютинации противохолерной О-сывороткой | Выращенные на средах бактерии разводят в пробирках с пептонной водой. В одну из них добавляют противохолерную сыворотку. Пробирку помещают в термостат на 3-4 часа. Для определения типа холерного вибриона существуют сыворотки, которые вызывают склеивание и выпадение в осадок только одного вида вибриона Инаба и Огава. Каждую их этих видовых сывороток добавляют в одну из пробирок с холерным вибрионом. | Сыворотка вызывает агглютинацию только холерных вибрионов. Бактерии склеиваются и выпадают в осадок в виде белых хлопьев. Положительный результат доказывает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем, а не другим холероподобным вибрионом. |
Ускоренные методы диагностики занимают 25-30 минут |
||
Лизис (растворение) холерными бактериофагами – вирусами, поражающими только холерный вибрион. | В пробирку с пептонной водой добавляют бактериофаги. Жидкость перемешивают. Потом ее каплю изучают под микроскопом. | Вирусы поражают бактерии и через 5-10 минут холерные вибрионы теряют подвижность. |
Агглютинация куриных эритроцитов | В пептонную воду с высоким содержанием возбудителя холеры добавляют куриные эритроциты 2,5%. | Холерные вибрионы вызывают склеивание эритроцитов. На дно пробирки выпадает осадок в виде красновато-коричневых хлопьев. |
Гемолиз (разрушение) эритроцитов барана | В пробирку с взвесью бактерий добавляют эритроциты барана. Препарат ставят в термостат на 24 часа. Холерный вибрион вызывает разрушение кровяных телец. | Раствор в пробирке становится однородным и желтеет. |
Иммунофлюоресцентный метод | Из материала, выращенного на питательных средах, готовят препарат. Его обрабатывают противохолерной сывороткой, вызывающей свечение холерного вибриона и исследуют в люминесцентном микроскопе. | Под микроскопом холерные вибрионы святятся желто-зеленым светом. |
Метод иммобилизации вибрионов после обработки специфической холерной 01-сывороткой | Каплю материала (испражнения или рвотные массы) наносят на предметное стекло. Туда же добавляют каплю разведенной противохолерной сыворотки. Накрывают вторым стеклом и исследуют под микроскопом. | Часть бактерий склеивается, образуя мелкие скопления, которые медленно движутся. Отдельные холерные вибрионы сохраняют свою подвижность. |
Лечение холеры
Госпитализация больных. Лечение больных холерой проводится только в инфекционном отделении стационара в изолированном боксе. Если больных много организовывают холерный госпиталь.Режим при лечении холеры.
Больной нуждается в постельном режиме на весь период болезни, пока есть клинические проявления: тошнота, рвота, слабость. Желательно использовать кровать Филипса с отверстием в районе ягодиц. Она также оснащена весами для контроля потери жидкости и емкостью для сбора кала мочи и других выделений. Все собирается в мерное ведро. Каждые 2 часа медперсонал оценивает количество жидкости, которое теряет больной. Исходя из этого, рассчитывают, сколько солевых растворов необходимо вводить, чтобы не допустить обезвоживания.
Физиопроцедуры, массаж и лечебная физкультура при лечении холеры не применяются.
Диета при холере. Специальных ограничений в питании нет. В первые дни болезни назначают диету №4. Она показана при заболеваниях кишечника, сопровождающихся сильными поносами. Это жидкие, полужидкие и протертые блюда, сваренные или приготовленные на пару.
Запрещены:
- супы на крепких мясных и рыбных бульонах, молочные супы
- свежий хлеб и мучные изделия
- жирные сорта мяса и рыбы, колбасы, консервы
- цельное молоко и кисломолочные продукты
- бобовые, пшено, ячневая и перловая крупа, макаронные изделия
- сырые овощи и фрукты, сухофрукты
- сладости, мед, варенье
- кофе, газированные напитки
- супы на обезжиренном бульоне с добавлением паровых кнелей и фрикаделек, яичных хлопьев. Слизистых отваров круп
- каши на воде из манной крупы, протертого риса, овсяная, гречневая
- сухари из пшеничного хлеба высшего сорта
- суфле из отварного мяса, сваренные на пару котлеты, кнели, фрикадельки. Используют нежирные сорта мяса: кроликов, кур, индеек говядины, телятины
- свежий кальцинированный или пресный протертый творог в виде парового суфле
- 1-2 яйца в день в виде омлета или всмятку
- чай, отвар из шиповника, сушеной черники, смородины, айвы
Запрещены:
- жирные сорта мяса
- острые приправы
- копчености
Лекарственная терапия холеры
Восстановление водно-солевого баланса
необходимо проводить с первых часов болезни. Важно, чтобы организм получал больше жидкости, чем он теряет.
Водно-солевой раствор пьют или вводят в желудок с помощью назогастрального зонда при обезвоживании 1-2 степени. Компоненты раствора:
- питьевая вода, подогретая до 40 градусов - 1 л;
- гидрокарбонат натрия (питьевая сода) - 2,5 г;
- хлорид натрия (поваренная соль) - 3,5 г;
- хлорид калия - 1,5 г;
- глюкоза или сахар - 20 г.
Солевые растворы необходимы при 3 и 4 степени обезвоживания. Первые 2 часа их вводят внутривенно струйно, после этого капельно. Используют препараты Хлосоль, Квартосоль или Трисоль. Они восполняют дефицит воды и минералов.
Антибиотики при холере . Для борьбы с холерным вибрионом назначают один из препаратов.
Нитрофураны . Фуразолидон является противомикробным и антибактериальным средством. Его принимают по 100 мг через каждые 6 часов при непереносимости антибиотиков.
Длительность лечения зависит от тяжести протекания холеры и составляет 3-5 дней. После перенесенного заболевания у человека остается стойкий иммунитет.
Диспансерное наблюдение над переболевшими устанавливают на 3 месяца. В первый месяц необходимо сдавать анализы 1 раз в 10 дней. В дальнейшем 1 раз в месяц.
Народные методы лечения холеры.
Поскольку холера относится к особо опасным инфекциям и может вызвать смерть уже на протяжении первых суток, то самолечение в этом случае недопустимо. Народные методы могут использоваться как дополнение к основной терапии.Согревание . Поскольку у больного снижается температура тела, то его необходимо согревать. Для этого человека обкладывают грелками. В помещении поддерживают температуру не ниже 25 градусов.
Барвинок малый используется для борьбы с поносом и дезинфекции кишечника. Для приготовления чая 1 чайную ложку высушенного сырья заваривают стаканом кипящей воды. После остывания чай процеживают. Употребляют по 100 мл 3 раза в день.
Красное вино содержит много танина, останавливающего рост и размножение холерного вибриона. Его сухое вино рекомендуют пить по 50 мл каждые полчаса.
Травяной чай
из ромашки, полыни и мяты. Травы смешивают в равных пропорциях. Для приготовления чая используют 5 столовых ложек смеси на литр кипящей воды. Пьют 2 литра в день маленькими порциями. Данное средство обладает противомикробным действием и снимает спазмы кишечника.
Солод . На литр воды добавляют 4 столовых ложки солода. Кипятят на протяжении 5 минут. Дают настояться, процеживают, добавляют 2 ч.л. сахара. В таком напитке содержится много минералов и биологически активных веществ.
Поэтому раньше его использовали для восполнения жидкости и солей.
В заключение напомним, что уберечься от холеры не сложно. Достаточно мыть руки и пользоваться чистой водой.
Соблюдайте правила гигиены и будьте здоровы!
Холера – это инфекционное заболевание, которое поражает преимущественно желудочно-кишечный тракт. Поражая ЖКТ холера наносит сильный урон организму. Это проявляется в сильном истощении и обезвоживании человека. В результате смертность от этого заболевания достигает 50%. Самое важное вовремя распознать заболевание и немедленно начать лечение. Поэтому давайте поговорим подробнее о том, что представляет собой холера, клиника, диагностика, профилактика, лечение инфекционного заболевания в настоящее время.
Возбудитель
Любое инфекционное заболевание имеет своего возбудителя. Возбудителем холеры является Vibrio cholerae. Эта бактерия имеет вид слегка изогнутой палочки, на конце которой расположен жгутик. Благодаря жгутику, холерный вибрион может очень быстро двигаться и перемещаться на большие расстояния.
Путь заражения
Заражение человека происходит фекально-оральным путем. Заражение может произойти при употреблении большого количества сырой и загрязненной бактериями воды, а также немытых овощей, фруктов и т.д. Главную роль в таких случаях играет количество проглоченных бактерий и состояние организма в целом. Если человек здоров и у него нет заболеваний желудочно-кишечного тракта, то доза проглоченных бактерий должна быть очень большой.
Соляная кислота способна убить очень много вибрионов, но если человек страдает гастритом или другими заболеваниями такого типа, то риск развития холеры увеличивается в сотни раз. Кроме этого, заражение может произойти и через немытые руки, и при употреблении в пищу моллюсков из загрязненных водоемов, так как они способны накапливать в своем теле бактерии.
Обычно распространение холеры происходит в определенном кругу людей, которые употребляют в пищу одни и те же продукты. В этой группе есть носители, которые могут не иметь никаких симптомов болезни, но именно они выделяют в окружающую среду огромное количество вибрионов. Кроме того бактерии попадают на продукты и в почву из рвотных и каловых масс заболевших людей. В таком случае эта группа людей изолируется, дабы не допустить дальнейшее распространение болезни.
Клиника
Как и любая инфекция, холера имеет свой инкубационный период. У каждого человека длительность инкубационного периода разная: от нескольких часов до нескольких дней. В это время в организме происходит накопление критического количества бактерий.
При попадании возбудителей в тонкий кишечник человека, начинается острая фаза заболевания. Для этой фазы характерен очень сильный понос, который не сопровождается болями в животе.
Количество актов дефекации может достигать 30 раз в сутки. Сначала каловые массы жидкие или кашицеобразные, а затем становятся бесцветные с плавающими в них хлопьями. Кроме поноса, человек страдает от сильной рвоты. Сначала рвотные массы содержат полупереваренные продукты, а потом в виде «рисового отвара». Рвоте не предшествует тошнота. При таком сильном поносе и частой рвоте, организм человека быстро теряет воду.
Наблюдается сильное обезвоживание, сухие слизистые оболочки, запавшие глаза, сниженный тургор кожи. Болезнь сопровождают судороги, сердечные аритмии и отсутствие мочи. Наблюдается очень сильное истощение организма. И самый важный симптом - это нормальная или слегка сниженная температура тела. Именно это отличает холеру от других инфекционных заболеваний.
Если лечебные мероприятия не начинаются в течении 12 часов, человек погибает.
Но это тяжелая форма холеры. Существует скрытые формы. В таком случае у человека может не наблюдаться всех перечисленных симптомов, но он будет являться носителем и заражать других людей.
Диагностика
Диагностика холеры не составляет трудностей. Иногда, даже не требуется бактериологического подтверждения, так как яркая клиническая картина легко дает поставить точный диагноз.
Лечение
Лечение холеры основано на восполнении потерянной организмом воды. Далее проводится восполнение баланса электролитов в организме и дальнейшая регидратация.
Используемые для этого препараты вводят в виде растворов элетролитов в вену, а некоторые из них пациенты принимают в виде таблеток. Восстанавливается так же необходимое количество витаминов и питательных веществ. На ряду с этими действиями, происходит и уничтожение холерных вибрионов. Эта терапия тоже не составляет труда, ведь, бактерия чувствительна к обычному тетрациклину. Восстанавливающая терапия и курс антибиотиков быстро поставят человека на ноги. Но самым важным на сегодняшний день остается снижение количества случаев болезни.
Профилактика
Профилактика холеры проводится на государственном уровне. Но все санитарные меры не будут эффективны при не соблюдении самим человеком элементарных мер безопасности. Чтобы не допустить заражение холерным вибрионом, необходимо тщательно мыть руки, не пить неочищенную воду, покупать продукты только в надежном месте и не допускать купания в запрещенных местах. Берегите себя! В завершение плакат по холере: картинка увеличится по клику и затем сделайте второй клик в нижнем правом углу для еще большего увеличения.
Страница 30 из 71
Холера (Cholera)
Этиология.
Возбудителем холеры является холерный вибрион, изогнутый в виде запятой. На одном конце вибрион имеет жгутик, с помощью которого передвигается. По классификации Н. Н. Жукова-Вережникова и соавт. (1970), холерные вибрионы делятся на два подвида - классический холерный вибрион и Эль-Тор. Каждый подвид (биотип) подразделяется на три серотипа: Инаба, Гикошима и Огава.
Во внешней среде и при культивировании на питательных средах вибрионы отличаются большим полиморфизмом. Они приобретают шарообразную, удлиненную, спиралевидную и другие формы. Из воды и от людей иногда выделяются не агглютинирующиеся иммунными сыворотками штаммы (НАГ-вибрионы).
Холерные вибрионы достаточно устойчивы во внешней среде. Они могут сохраняться в испражнениях при отсутствии света без высыхания 150 дней, в выгребных ямах-10 6 дней, в почве - до 60 дней, в сыром молоке - несколько дней, в сливочном масле - от 20 ч до 30 дней, на фруктах и овощах - от 1 до 25 дней. Холерные вибрионы хорошо переносят низкую температуру, оставаясь жизнеспособными во льду несколько месяцев. Способность к выживанию во внешней среде при равных условиях у биотипа Эль-Тор больше, чем у классического вибриона. Вибрионы быстро гибнут при высыхании, под действием прямых солнечных лучей, а при кипячении погибают немедленно. Растворы хлористоводородной и серной кислоты даже в разведении 1:10 000 убивают вибрионы за несколько секунд.
Эпидемиология.
Единственным источником инфекции при холере является больной человек или носитель. Особенно опасен больной человек в разгар болезни, когда он выделяет в суши от 7 до 30 л и более жидкости со стулом и рвотными массами, содержащими большое количество вибрионов.
Опасность больного для окружающих зависит от клинической формы холеры. При тяжелом течении (алгидная и гастроэнтеретическая формы) заболевшие своевременно обращаются к врачу, поэтому возможность заражения чаще ограничивается семейным очагом. Большую опасность представляют больные с атипичным и стертым течением болезни. Оставаясь в коллективе, они продолжают интенсивно рассеивать инфекцию и даже способствуют заносу холеры на большие расстояния.
Источниками инфекции могут быть также вибриононосители - реконвалесценты, хронические и здоровые носители. Наличие хронического носительства значительно осложняет борьбу с инфекцией. Это относится прежде всего к холере Эль-Тор, эпидемиологическими особенностями которой являются: 1) более продолжительное носительство вибрионов после перенесенной болезни; 2) частая бессимптомность инфекции и наличие здорового носительства; 3) более продолжительная выживаемость возбудителей во внешней среде и длительное сохранение патогенных свойств.
Как и для других кишечных инфекций, для холеры характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителей. В желудочно-кишечный тракт вибрионы попадают с инфицированной водой или пищевыми продуктами. Возможно заражение при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель заносится в рот руками, загрязненными выделениями больного или носителя.
В зависимости от факторов передачи инфекции различают водные, бытовые и пищевые эпидемии. Одним из главных факторов передачи вибрионов является вода открытых водоемов, инфицированная сточными водами (моря, реки, озера, водохранилища, пруды, ирригационные каналы и т. п.), где возбудитель длительно сохраняется и размножается. Установлено, что холерные вибрионы могут размножаться в сточных водах с нейтральной или щелочной реакцией, где они находят оптимальные температурные условия. Контакт населения с водой в теплое время года обеспечивает циркуляцию возбудителя не только в эндемичных ее очагах (Индия, Индонезия, Бирма, Бангладеш, Филиппины и др.), но и за их пределами по замкнутому кругу: человек - вода - человек. Размах эпидемической вспышки определяется широтой использования воды инфицированного водоисточника (для питья, хозяйственных нужд, купания), а также степенью его загрязнения канализационными сбросами. Водные эпидемии холеры характеризуются бурным подъемом заболеваемости, связанным с массовым заражением населения через воду, с последующим эпидемическим «хвостом» за счет распространения вибрионов контактным и пищевым путем.
Бытовые эпидемии возникают в результате распространения возбудителей через руки, предметы обихода и обстановки. Этому способствуют несвоевременное выявление больных и низкий уровень санитарной культуры населения.
Пищевые эпидемии холеры самостоятельно встречаются редко, хотя в зависимости от конкретных условий могут стать ведущими. Так, описаны вспышки холеры, связанные с употреблением в пищу инфицированных продуктов моря (устрицы, рыба, креветки), молочных или других пищевых продуктов. Пищевые продукты могут инфицироваться грязными руками больных и носителей, мухами. В некоторых пищевых продуктах, например молоке, холерные вибрионы могут размножаться. Очень опасны пищевые продукты, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке (студень, винегрет, салат, сливочное масло, молоко, ягоды, фрукты и др.). Продолжительность жизни холерного вибриона в различных пищевых продуктах обусловливается реакцией среды. Он погибает особенно быстро, если реакция пищевого продукта приобретает кислый характер.
Течение эпидемического процесса при холере зависит от социального фактора. На заболеваемость влияют степень санитарного благоустройства населенных мест, материальное благосостояние и уровень санитарной культуры населения, обеспеченность медицинской помощью и т. д. Низкая санитарная культура, отсутствие надлежащего санитарного контроля за водоснабжением населенных пунктов и пищевыми продуктами, отсутствие канализации, загрязнение открытых водоемов, территории населенного пункта нечистотами, мусором и отбросами, наличие большого количества мух способствуют эпидемическому распространению холеры.
Восприимчивость к холере высокая. При вновь возникших эпидемических вспышках холеры чаще заболевают лица, относящиеся к старшей возрастной группе населения. В эндемичных по холере районах эта возрастная группа страдает реже в связи с наличием приобретенного иммунитета, а чаще болеют дети. Наиболее подвержены заболеванию холерой лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидными гастритами, глистными инвазиями и др.
После перенесенной болезни в организме вырабатывается достаточно стойкий иммунитет, хотя возможны повторные случаи заболевания.
Подъем заболеваемости холерой в странах с умеренным климатом приходится на жаркое время года, чему способствуют употребление большого количества воды, овощей, фруктов, купания, наличие мух и другие факторы. В тропических странах сезонность выражена менее отчетливо. Особенностью холеры Эль-Тор является ее способность сохраняться от одного сезона до другого за счет длительного вибриононосительства и невыявленных атипичных заболеваний.
Патогенез.
Возбудители попадают в организм только через рот. В связи с высокой чувствительностью холерных вибрионов к незначительным концентрациям хлористоводороной кислоты они могут проникнуть только в период покоя секреторной деятельности желудка (натощак), в глубине пищевого комка, при обильном употреблении воды, угнетении секреции или отсутствии в желудке хлористоводородной кислоты. В щелочной среде тонкого кишечника вибрионы усиленно размножаются и, как правило, локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки кишечника и его просвете.
В процессе роста и разрушении вибрионов в тонком кишечнике накапливается большое количество микроорганизмов и холерных токсинов (эндотоксины и экзотоксины). Общее действие холерных токсинов обусловливает появление сложного комплекса клинических симптомов, которые связаны с поражением центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органов (почки, надпочечники, печень и др.). Место действия токсинов проявляется в виде поражения кишечника. Под влиянием экзотоксина (холероген) слизистая оболочка тонкого кишечника начинает продуцировать огромное количество изотопической жидкости, которая не успевает всасываться в толстом кишечнике. Переполнение кишечника жидкостью возбуждает перистальтику, начинается профузный понос, к которому присоединяется рвота.
В результате потери значительного количества жидкости и солей (особенно калия хлорида и натрия хлорида) наступают обезвоживание и обессоливание, что приводит к сгущению крови, расстройству деятельности сердечно-сосудистой системы, гипотермии (температура тела ниже 36°С), ацидозу, гипоксемии и нередко к нарушению газообмена вплоть до асфиксии. Нарушается функция печени (появляется иктеричность слизистых и кожных покровов), почек с последующим развитием анурии. С развитием ацидоза солевое голодание вызывает судорожное сокращение мускулатуры.
В зависимости от клинической формы холеры патологические изменения в органах и тканях различны. Характерен внешний вид трупа больного, погибшего от холеры алгидной формы: глаза запавшие, щеки втянутые, скулы выступающие, кожа лица и рук морщинистая, складчатая с землистым или синюшным оттенком. Судорожное сокращение мышц конечностей напоминает «позу бойца или боксера».
Клиника.
Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 5 сут., чаще 2-3 дня. Заболевание обычно начинается внезапно, без продромального периода. Реже сначала отмечаются недомогание, общая слабость, сердцебиение, похолодание конечностей, чувство тяжести в области живота. Клинические проявления разнообразны - от субклинических, легких, стертых, атипичных форм, которые трудно диагностируются, до тяжелых алгидных форм, заканчивающихся смертью больных в первые дни болезни.
Клиническое течение холеры можно разделить на следующие периоды: холерный энтерит, холерный гастроэнтерит, алгидный период, после которого может наступить выздоровление или переход в асфиксическую стадию, холерную кому, смерть. Деление на периоды легло в основу классификации клинических форм типичной холеры, разработанной Г. П. Рудневым (1970) : холерный энтерит, холерный гастроэнтерит, холерный алгид.
Первый период (холерный энтерит) чаще начинается характерным поносом. В начале болезни испражнения сохраняют каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, теряют окраску и напоминают рисовый отвар. Иногда их запах напоминает запах рыбного супа или тертого сырого картофеля. В 1-е сутки стул наблюдается от 3 до 10 раз, но при более тяжелых формах становится частым, а у некоторых не поддается учету. Период холерного энтерита длится от 6 до 35 ч.
Второй период (холерный гастроэнтерит) характеризуется частым водянистым поносом с присоединением рвоты без предшествующей тошноты. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем примесь желчи, а позднее напоминают рисовый отвар. Больной испытывает жажду, слабость, появляются судорожные сокращения пальцев рук и ног, икроножных мышц. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, количество мочи резко уменьшается, температура падает ниже нормы, черты лица заостряются, глаза западают.
Рис. 12. Холерный алгид (по S № De).
Третий период (алгидный) (рис. 12) характеризуется понижением температуры до 35-35,5°С, падением артериального давления, учащением дыхания, обезвоживанием. Кожа лица и тела покрывается холодным липким потом, теряет эластичность и легко собирается в складку, которая не сразу распрямляется; на руках кожа собирается в складки и напоминает «руки прачки». Наблюдается цианоз губ, носа и конечностей. Голос становится хриплым, затем беззвучным, черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают в орбитах, щеки вваливаются. В течение всего третьего периода сознание чаще сохранено. Судороги появляются во всех крупных мышцах. Симптомы алгидного периода могут развиваться быстро, уже через 3-10 ч от начала заболевания. Переход в асфиксическую стадию сопровождается одышкой (40-45 дыханий в минуту) и падением максимального артериального давления до 45-50 мм рт. ст. В периферической крови отмечаются значительный лейкоцитоз (25-10 3 -40 10 3 в 1 мкл) с резким палочкоядерным сдвигом, относительная лимфопения, количество эритроцитов в связи со сгущением крови возрастает до 5-10 6 - 8-10 6 в 1 мкл. Цветной показатель приближается к единице, содержание гемоглобина резко увеличивается, СОЭ чаще повышена.
Не всегда алгидный период переходит в асфиксическую стадию. При своевременном комплексном лечении удается снизить интоксикацию организма, повысить артериальное давление. Исчезают цианоз, мучительные судороги, температура становится нормальной. Постепенно восстанавливается водно-солевой обмен, нормализуется сердечно-сосудистая деятельность. Продолжительность выздоровления при холере зависит от ее клинической формы.
Тяжелые формы болезни чаще отмечаются у лиц, страдающих анацидным гастритом, хроническим энтероколитом, туберкулезом и др. По данным ВОЗ, отношение количества тяжелых форм холеры к количеству скрытых колеблется от 1:5 до 1:10 при классической холере и от 1:25 до 1:100 при холере Эль-Тор.
Осложнения холеры (острая почечная недостаточность, отек легких, повторный коллапс и др.) при своевременном и правильном лечении встречаются редко.
Диагноз.
Диагностика холеры затруднена, особенно в начале эпидемической вспышки, когда заболевания протекают в виде легких форм энтерита, гастроэнтерита и т. д. При выявлении больного холерой или при подозрении на это заболевание испражнения и рвотные массы необходимо брать немедленно до начала лечения антибиотиками. В лабораторию направляют испражнения и рвотные массы больного. Если невозможно их получить, направляют вещи, загрязненные выделениями больного (постельное или нижнее белье), воду, пищевые продукты, мух, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь), а при исследовании на носительство - фекалии и желчь или дуоденальное содержимое. При взятии материала и его транспортировке необходимо помнить о слабой устойчивости вибрионов в кислой среде, к дезинфицирующим веществам, антибиотикам и высокой температуре. Испражнения и рвотные массы в количестве 10-20 мл при помощи стерильных металлических, картонных или деревянных ложек переносят в стерильную стеклянную широкогорлую банку, которую плотно закрывают стеклянной или корковой пробкой с пергаментной бумагой. Пробку на банке обвязывают двойным слоем пергаментной или вощаной бумаги. При выраженном гастроэнтерите забор материала у больных можно производить с помощью резинового катетера, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в стерильную банку или пробирку. В случае необходимости легко надавливают на брюшную стенку, обеспечивая сток испражнений в катетер. Материал можно забирать также с помощью ватного тампона. Введя его в прямую кишку на глубину 5-6 см, собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон с 1% пептонной водой или консервантом. Лишнюю часть деревянного стержня обламывают.
Желчь берут при дуоденальном зондировании в лечебном учреждении. Через 15 мин после взятия первой порции дуоденального содержимого в двенадцатиперстную кишку через зонд вводят 50 мл 30% раствора магния сульфата. В отдельные пробирки собирают две порции - из желчного пузыря (В) и из желчных протоков (С), которые направляют в лабораторию на исследование. От трупов умерших больных с подозрением на холеру берут отрезки верхней, средней и нижней частей тонкого кишечника длиной около 10 см (вырезают между двойными лигатурами). Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Материал органов трупа укладывают отдельно в стерильные банки, упаковывают, надписывают и направляют в лабораторию, соблюдая соответствующие правила.
При обследовании на бактерионосительство в лабораторию можно направлять нативный материал или помещать материал в 1% пептонную воду, консервант. Если испражнения берут после приема слабительного (магния сульфат), то материал доставляют в лабораторию только в 1% пептонной воде. Основная роль в лабораторной диагностике холеры принадлежит бактериологическому методу исследования. Серологический метод исследования используется как дополнительный.
При исследовании материала, взятого у больных тяжелой формой холеры, достаточно посеять 0,1-0,5 мл материала на 10-50 мл 1 % пептонной воды. Материал от больных с легкой формой энтерита необходимо засевать в количестве 1-2 г, а при обследовании на вибриононосительство - 2-3 г на 50-100 мл среды обогащения.
При массовых заборах материала наиболее удобно производить посевы на месте в среду обогащения (1% пептонная вода или 1% пептонная вода с теллуритом калия). Посевы следует производить не позже чем через 3 ч после взятия материала.
Если материал необходимо перевезти 6 отдаленную лабораторию, рекомендуется помещать его в консервирующую жидкость Венкантрамана - Рамакришнана и ее модификации.
Бактериологическое исследование в лаборатории проводят поэтапно, используя жидкие среды накопления (щелочная 1% пептонная вода, щелочная 1% пептонная вода с теллуритом калия), плотные простые среды (щелочные агары Мартена, Хоттингера, мясо-пептонный и др.) и избирательные среды (TCBS, ее модификации и др.).
Чистая культура холерного вибриона может быть выделена на любом этапе исследования - при прямом посеве материала и пересевах со сред обогащения. Окончательную идентификацию культуры проводят с учетом морфологии, подвижности, биохимической активности, серологических свойств в развернутой реакции агглютинации с противохолерной О-сывороткой, фаголизабельности специфическим бактериофагом и др. Окончательный ответ на основании бактериологического исследования можно получить через 24-36 ч.
Ускоренные методы диагностики холеры применяются во всех случаях при подозрении на заболевание холерой и рассматриваются как ориентировочные, требующие обязательного выделения чистой культуры холерного вибриона с его идентификацией. К экспресс-методам диагностики холеры относятся: 1) люминесцентно-серологический метод, выявляющий свечение комплекса антиген - антитело при обработке нативного материала флюоресцирующими сыворотками (ориентировочный ответ получают через 30 мин-1 ч от начала исследования); 2) метод иммобилизации вибрионов под влиянием специфической холерной О-сыворотки, выявляемых на стекле в фазово-контрастном микроскопе (ориентировочный ответ получают уже через несколько минут) ;3) метод макроагглютинации вибрионов под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (ориентировочный ответ получают через 3-4 ч).
Лечение.
Лечение больных холерой основывается на патогенезе болезни и заключается в восстановлении водно-электролитного обмена. Оно включает регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и пополнение продолжающихся потерь воды и электролитов. У больных с тяжелой формой холеры определяют частоту пульса и дыхания, артериальное давление, массу тела, берут кровь из вены для определения плотности плазмы, содержания электролитов, величины ацидоза и затем начинают лечение. Для восстановления водно-электролитного обмена чаще внутривенно вводят стерилизованные и подогретые до 38-40°С солевые растворы № 1 (5,4, 1) и №2 (5,4).
В течение 1-го часа больные с выраженным обезвоживанием должны получать солевой раствор в количестве, равном 10% массы тела. Первый литр вводят струйно за 10 мин, второй - в течение 20 мин, остальное количество- за 30 мин. После этого, не вынимая иглы из вены, переходят на длительное капельное введение раствора со скоростью 80-100 капель в минуту. В 1-е сутки больной должен получить 10-15 л, а иногда и больше. В дальнейшем количество вводимого раствора зависит от количества жидкости, потерянной больным с рвотными массами и испражнениями. Если появляются неприятные ощущения в области сердца, связанные с гиперкалиемией, раствор № 1 заменяют раствором № 2. После устранения этих ощущений вновь вводят раствор № 1.
В случае общей реакции организма (озноб, повышение температуры) вводят внутривенно промедол с пипольфеном или димедрол по 1 мл, а при резко выраженной реакции - преднизолон по 30-50 мг также внутривенно. На 3-5-е сутки от начала лечения, когда стул приобретает типичный каловый характер, регидратационную терапию прекращают.
После прекращения рвоты назначают внутрь антибиотики- тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 5 сут. Большое значение имеют также сердечно-сосудистые средства: кордиамин, кофеин, строфантин, коргликон и др.
Для питания больных холерой после прекращения рвоты рекомендуются кисели, компоты, кефир, фруктовые и овощные соки. Кроме того, при благоприятном течении болезни разрешаются молоко, жидкая манная каша, сухари, на 2-3-е сутки - протертые овощные супы, мясные обезжиренные бульоны, паровые котлеты, картофельное пюре, сливочное масло, чай в большом количестве.
На 5-6-й день при наличии показаний назначается полноценное питание 5-6 раз в сутки небольшими порциями. В период реконвалесценции больным необходимо усиленное, высококалорийное питание с большим количеством витаминов.
Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Его обкладывают грелками. В палате должно быть тепло. Хорошо действуют на больного теплые горчичные ванны (38-40°С).
Для тяжелобольных (алгидная форма) организуются индивидуальные посты.
Профилактика и меры борьбы.
Важное значение в профилактике холеры имеет предупреждение завоза инфекции из зарубежных стран. В соответствии с правилами по санитарной охране территории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфекционных болезней лица, прибывшие из стран, где имеются зараженные холерой районы, подлежат медицинскому наблюдению в течение 5 дней с момента выезда из этих стран. Проводятся медико-санитарный осмотр транспорта и другие мероприятия.
Профилактические мероприятия по борьбе с появлением и распространением холеры в стране проводятся по заранее разработанным комплексным планам, в которых особое внимание уделяется обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, обезвреживанию сточных вод, соблюдению санитарного и технологического режимов на предприятиях пищевой промышленности, объектах торговли и общественного питания, своевременному выявлению первых больных холерой и вибрионо-носителей, обнаружению возбудителей холеры в объектах внешней среды для своевременного предупреждения распространения инфекции.
С целью своевременного выявления источников инфекции проводится постоянный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями. При этом особое внимание уделяется этиологической структуре, динамике заболеваемости, определению территорий с повышенной заболеваемостью, ведущим фактором передачи инфекции и др. При необходимости больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями обследуют на холеру. Производятся также учет и анализ смертных случаев от острых желудочно-кишечных заболеваний и неизвестных причин с обязательным вскрытием их трупов и бактериологическим исследованием содержимого кишечника.
Бактериологическому исследованию на наличие возбудителей холеры подлежат воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, канализационных стоков, особенно стоков инфекционных больниц, бань, прачечных, предприятий пищевой промышленности (молокозаводы, мясокомбинаты, рыбозаводы и др.), содержимое выгребных уборных. Кроме того, из открытых водоемов исследуются некоторые гидробионты (лягушки, рыбы, крабы и др.), а также пробы ила.
Количество стационарных и временных точек забора проб из объектов внешней среды и частота их исследования определяются санитарно-эпидемиологическими станциями и противочумными учреждениями в зависимости от местных условий, санитарно-гигиенического состояния заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
Вода открытых водоемов, технических водопроводов и сточных вод исследуется не реже одного раза в 10 дней в определенных заранее местах. В жаркий период года, когда температура воды открытых водоемов повышается до 18-20°С, бактериологические исследования рекомендуется проводить ежедневно.
Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значение. Для вакцинации применяют корпускулярную холерную вакцину и холероген - анатоксин, которые вводят населению шприцевым или безыгольным методом начиная с 7-летнего возраста с учетом медицинских противопоказаний. Поствакцинальный иммунитет сохраняется 4-6 мес.
При выявлении больного холерой или вибриононосителя границы очага определяют на основании результатов эпидемиологического обследования с учетом факторов и путей передачи инфекции.
Общее руководство и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий в очагах холеры обеспечиваются Чрезвычайной противоэпидемической комиссией (ЧПК). Для организации и проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий решением ЧПК назначают медицинский штаб.
Комплекс противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага включает:
- Своевременное выявление, диагностику, госпитализацию и лечение больных холерой и вибриононосителей. Госпитализации, лечению и обследованию подлежат также больные кишечными заболеваниями, вызванными НАГ-вибрионами. В очаге холеры необходимы активное выявление, провизорная госпитализация и бактериологическое исследование на холеру всех больных острыми желудочно-кишечными болезнями. Для своевременного выявления больных силами медицинских работников или санитарного актива организуются подворные обходы.
- Выявление, изоляция, обследование и профилактическое лечение лиц, соприкасавшихся с больным или вибриононосителем. За этими лицами проводится медицинское наблюдение в течение 5 сут. с троекратным (на протяжении 1-х суток наблюдения) бактериологическим обследованием на холеру и профилактическим лечением антибиотиками.
- Эпидемиологическое обследование очага осуществляется с целью установления источника инфекции, лиц, соприкасавшихся с больным или носителем, предполагаемых факторов передачи инфекции (вода, пищевые продукты и т. п.), а также с целью проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
- Проведение текущей и заключительной дезинфекции (см. с. 64).
- Периодическое (через 2 нед) обследование лиц, непосредственно занятых в пищевой промышленности, торговле, общественном питании, на транспорте, при обслуживании водопроводных сооружений и сети, персонала детских учреждений.
- Исследование объектов внешней среды проводится один раз в сутки до ликвидации очага.
- Введение ограничительных мер и карантина с целью предупреждения распространения инфекции внутри очага и за его пределы (запрещение пользования открытыми водоемами, использование его для купания, рыбной ловли, в хозяйственно-бытовых целях и др., запрещение размещения в очаге неорганизованных отдыхающих и др.).
- Проведение санитарно-гигиенических мероприятий, включающих постоянный контроль за водоснабжением, за полнотой и своевременностью санитарной очистки населенных пунктов, за санитарным состоянием рынков, предприятий торговли продовольственными товарами, общественного питания и пищевой промышленности, за санитарным состоянием и проведением профилактической дезинфекции на предприятиях коммунального хозяйства (бани, парикмахерские, прачечные, гостиницы и т. д.). Кроме того, проводятся гиперхлорирование питьевой воды, хлорирование воды технических водопроводов, сточных вод, подкисление в коллекторах хозяйственно-фекальных сточных вод до pH 5,5-6,0.
- Проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике холеры и желудочно- кишечных заболеваний.
- Проведение экстренной профилактики антибиотиками и вакцинации населения по показаниям.
Очаг считается ликвидированным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции.
Переболевшие холерой и лица, у которых отмечалось вибриононосительство, находятся под диспансерным наблюдением в кабинетах инфекционных заболеваний. При отсутствии кабинета наблюдение проводит участковый врач.
Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очагов проводятся в течение 1 года до окончания следующего эпидемического сезона при условии, что на протяжении этого года не выявлено новых случаев заболевания или вибриононосительства.